参加希望者
氏　　　名

年　齢

保護者名

※ 参加希望者が18歳未満の場合

住　　所

連　絡　先

電話　　　　　　　　　　携帯

メールアドレス：

職場・学校名等

電話

私は、おおの21世紀塾の主旨とルールに賛同し、入塾を希望します。

おおの21世紀塾長様

平成　　年　　月　　日

参加希望者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　参加申請者（保護者）　　　　　　　　　　　印

参加申請者　　　　　　　　　　　様

おおの21世紀塾への入塾を認めます。

平成20年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　おおの21世紀塾長　　南　エイ子　印

備考